Nom et prénom du responsable légal

Nom et prénom de l'enfant

Date de naissance

Adresse

Code postal

Ville

Numéro de carte de pêche (si pas de carte de pêche écrire "non")

Numéro de téléphone

Adresse e-mail

L'enfant est-il apte à nager ?ouinon

J'attire l'attention des animateurs de l'activité pêche sur le fait que mon enfant est sujet aux allergies suivantes :

J'autorise la fédération de pêche de l'Orne à transporter mon enfant dans le cadre des animations qu'elle organiseoui

J'autorise les animateurs en cas de maladie ou d'accident de l'enfant à prendre toutes les mesures d'urgence nécessaire (pompier, hospitalisation...)oui

J'autorise les représentants de la fédération de pêche de l'Orne à prendre mon enfant en photo et à les utiliser sur tout support d'information relatif à la promotion de la pêcheoui

.Je déclare avoir pris connaissance des règles de l'animation pêche, je dégage la responsabilité des organisateurs et des animateurs au cas où l'enfant ne respecterait pas la réglementation des activités ou ne s'y présenterait pas.

Signature électronique (Nom et Prénom)

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